生物學、營養與健康 II－對健康有益及有害的食物

講座四

Brownell教授回顧在研究飲食與健康關聯性上面臨的難題，還有根據各類飲食指南設計飲食所面臨的挑戰。這堂課講授了營養學的基礎知識，以及我們現今的飲食習慣是否揭示：什麼類型的糖或脂肪我們攝取過多？什麼又攝取過少？

講座四：生物學、營養與健康 II－對健康有益及有害的食物

2008年9月15日教授：大家好，歡迎回來，希望各位都有個愉快的週末。希望各位的睡眠作息沒有因為這門課有太大的改變。很高興看到各位。今天我們要談談食物和健康，以及食物和健康的關係。在這之前，我想針對各位使用Daily Plate網站的經驗做個簡單的討論。對了，每個禮拜的概念表，你可以自行選擇禮拜一或禮拜三交，無論你選哪一天都是可以的。課後助教會以字母分堆放在講臺上，請務必確認繳交的概念表有寫上名字，因為這跟打分數有關，然後把作業放到臺上對應的字母堆裡。如我先前提過，助教會輪流改不同字母的作業，所以平均每個助教改到各位作業的機會是一樣的。由於第一個概念表是使用Daily Plate飲食評量網站，與之後的不同，所以這個禮拜我們才會寄給各位概念表的範例。順便提一下，有人告訴我網頁上的概念表範例無法下載，我們會儘快修復，也會用電子郵件的方式，把概念表範例和撰寫原則寄給各位。概念表的內容不拘，是各位發揮創意的機會，同時也記錄一個禮拜內閱讀和上課的心得，所以沒有特定的格式。你可以選擇任何想抒發的題目，重點是不要只記讀到或聽到的流水帳，我們想看的是你的解讀、分析，對於課堂講授的內容與世界現況的關聯性看法等。我們一開始給分會很寬鬆，讓大家得到一些回饋與建議。在我們給概念表評分時，給分只有三種數字：1, 2, 3，3分是滿分，代表你寫得很好；2分代表還不錯，但還可以更好；1分代表要加油了。我希望經過一二個禮拜後看不到拿1分的同學，每個人都表現得很好。各位使用Daily Plate網站有什麼心得？認為評量不容易做的請舉手？好，認為它精確地反應平時的飲食，不論份量或食物種類等的請舉手？好，頂多十幾位同學。各位認為是什麼使它的精確性和可靠度降低了？請說。學生：（聽不清楚）教授：好，相同的食物卻有不同的卡路里標示，還有其他導致精確性降低的因素嗎？好的。學生：（聽不清楚）教授：好，當你的飲食已超過二大卡時，你不會想再列入任何東西。順帶一提，這裡面有許多有趣的現象，第一，二大卡是一般人的平均值，然而每個人的卡路里需求可能大不相同。男性比女性需要更多的卡路里，動的多的人比動的少的人需要更多卡路里等等。除此之外，還有一些先天代謝的差異，我會在之後的課堂中談到。學生：（聽不清楚）教授：好的，這是一個例子，如我們上堂課所談到，記錄飲食這件事本身就會影響到記錄的正確性，因為在做記錄的緣故，你可能會有意無意的選擇了跟平常不一樣的食物。還有沒有其他影響精確性的因素？比方估計食物的份量？請說。學生：（聽不清楚）教授：好的，沒錯，有烹調食物或準備食譜的經驗就會知道，很難確切知道食物裡各種成份的份量，所以說得很對，請說。學生：（聽不清楚）教授：好，有點諷刺的是，這程式本身非常偏重包裝的加工食物和外食，所以沒錯，這反應了一般美國人的飲食形態，一半以上的用餐都是在外面解決的。這不見得是壞事，但從希望儘量以內食為主，和遠離加工和罐裝食物的角度來看，就不一定是好事了。好的，各位點出了一些飲食評量的困難之處，我們做這個飲食評量有二個目的。第一，藉此各位可調整自己的飲食，第二，藉此可瞭解，欲瞭解飲食和健康的關聯性時，所做的大眾飲食評量困難點。許多我們現有的知識，關於食物中脂肪導致心臟病的機率、某食物致癌的機率、某食物抗癌或抗病的功效等，都來自於仰賴飲食評量的研究，正如各位所做的。或許評量的精確性是可以改進的，如果我花時間一一跟各位解釋，這食物的一份是這麼多，那食物的一份是那麼多，或是接受一些簡單的訓練，也可能對精確性有幫助。但可以想見，如果對象是成千上萬的人，就很難這麼做了，所以我們還是必須仰賴這些資料。當各位最後印出評量結果，有沒有任何讓你感到訝異的地方？是哪方面？學生：（聽不清楚）教授：好，即使肉類的攝取量沒有很大，蛋白質卻遠超過標準值，所以這是一個出乎意料的結果。還有別的嗎？有誰對每日總卡路里攝取量感到意外？還是你們相當熟悉卡路里的加總？嗯，所以各位對這個很瞭解。學生：（聽不清楚）教授：好，得到的卡路里資料比想像的要少，所以你們可以看到在一定範圍內估計的難度。學生：（聽不清楚）教授：好，一天攝取2500卡，另一天卻只有1400卡，所以我們可看出每天飲食的變化性。各位只做了三天，想像一下，如果你參與一個大型的研究，他們評量你的飲食，結果一定會跟評量的日子有關係。所以記錄愈多天得到的結果就愈有代表性，如果你只做一天，往往許多研究就只做一天，那基本上就是亂槍打鳥。你只能希望某個人當天攝取的比平常多，另一個人可能比平常少，人數一多就平均掉了，但無論如何還是有很大的誤差產生。這邊剛才有人舉手嗎？請說。學生：（聽不清楚）教授：嗯，卡路里的量在正餐上沒有意外，但在零食上卻頗出人意表，因為有許多零食我們不會特別注意，但積少成多。還有嗎？學生：（聽不清楚）教授：嗯，白開水的攝取出乎意料的少，我們在這門課中會談到飲料。一個有趣的現象是，透過飲料攝取的卡路里已大幅增加，過去人類從飲料中攝取的卡路里僅占很小的比例，然而諸多因素，包括市場行銷，已造成從牛奶以外的飲料攝取的卡路里大幅增加。好，各位的經驗分享都很有趣，我也期待在概念表上看到每個人的分享，希望這個飲食評量對各位而言是個有趣的經驗。如我所說，稍後各位會得到做其他概念表的相關資訊。好，那我們繼續上禮拜討論的內容。營養學上的一些基礎知識。今天我們要談談二個大家最關心的東西－碳水化合物和脂肪。讓我們先談談碳水化合物，即糖類。Carbohydrate(碳水化合物)這個字，如果把它拆成二個字，它是「碳」與「水」的結合。碳水化合物以糖和澱粉的形式呈現，由於其對健康的影響，二者我們都非常關切。它們提供了能讓身體立即使用的熱量，反之脂肪則是較長期的熱量來源。糖的種類有很多，大家應該不陌生。葡萄糖和蔗糖可說是日常飲食中最常攝取的，還有牛奶裡的乳糖，在其他投影片中會一一列舉。糖的來源有很多，有的人瞭解，有的人不太在意，通常在喝牛奶的時候，大部份的人不會認為他們攝取了糖類，但事實上是他們確實攝取了，當然還有糖本身的攝取，以及水果中各式各樣的糖份。你能想到的所有加工食物中也有許多糖份。醣可分為三類：單醣類、雙醣類和多醣類。知道什麼糖屬於那一類並不重要，但是要知道有這些不同類型的糖。單糖包括葡萄糖、果糖、以及半乳糖。雙醣類，即兩種單糖結合而成，包括麥芽糖、蔗糖以及乳糖。你們可以看到，雙醣本身是由右邊的單糖兩兩相結合組成。再來是多醣類，它是複雜的碳水化合物，有澱粉、糖原(或肝糖)和纖維素。我們講得很快，各位可能來不及抄，但是這些都會放在網頁上，要回去參考的人只要登上網頁即可。我之前有提過，我希望各位掌握授課內容和閱讀資料多少的細節，所以各位不需要記住這些糖的名稱，什麼糖屬於那一類等，但需要知道有這些不同種類的糖。如果我們看看這些碳水化合物來源，葡萄糖的來源是水果，雖然水果不是唯一的來源，但是主要的來源。乳糖的來源當然是牛奶。纖維素包括澱粉和纖維，主要來源是穀類和蔬菜。這些不同種類的糖，哪些我們攝取過多、哪些過少？各位可能猜到了，單醣類和雙醣類攝取太多，而多醣則攝取太少。如果你的飲食習慣是少吃垃圾食品，多吃水果和蔬菜，這麼簡單的二個原則，就可以改善醣類的攝取，增進健康。許多意想不到的食物裡都有糖，當然糖大量存在於甜甜圈、冰淇淋、酥皮點心之類的甜品中，糖果更不用說了。一些常見的東西，你不一定知道裡面也有糖，例如花生醬，這裡是Skippy牌花生醬的成份。可以看到糖是次多的成份，看看食品標籤你就會知道。食物成份標示的順序是從含量多到含量少，所以糖的含量僅次於花生。另一個例子：燉牛肉(Beef Stew)，你可能不會想到燉牛肉裡面也有糖，但確實有；標示在成份列表接近最後的地方，幾乎是在最後面。但如果看看這食品的行銷包裝，罐子上是這麼說的，內含新鮮馬鈴薯和胡蘿蔔，事實上胡蘿蔔的含量還不如糖來的多。所以吃燉牛肉，你不一定會吃到包裝上所說的。還有一個例子，番茄醬中糖的來源是高果糖玉米糖漿，細看食品標示就會發現，你會找到許多類型的糖。如果看到字的結尾是ose，就代表它是一種糖。當然還有sugar，也就是糖本身，還有高果糖玉米糖漿這類東西。所以糖以各種形式進入食物裡，在許多意想不到的地方。請問有誰聽過升糖指數(glycemic index)？好，很多人都聽說過，這是一個很有趣的概念，很多年前就已經提出了，但直到最近幾年，才由一些傑出的研究把它更精確化。哈佛醫學院有一個叫做David Ludwig的研究員，他在升糖指數方面做了一系列出色的研究，發現它和飲食攝取、體重調節和健康的關係。基本的概念是，食物在體內吸收後，彼此間產生了許多反應，影響了胰島素和血糖，特別是血糖。有些食物 -- 高升糖指數的食物會使血糖突然升高，上升的幅度大於低升糖指數的食物，這影響了一個人的饑餓感、甚至健康。升糖效應從某種程度上講，代表在人們進食某些食物後出現的血糖上升效應，而升糖指數就是定量此效應的數字。上網搜尋升糖指數，你會看到一張張的圖表，列出各種高升糖指數和低升糖指數的食物。有些食物頗出人意表，我用圖表給大家演示一下這是如何進行的。我們在這建立一個曲線圖，X軸代表的是時間，時間零代表第一次進食的時間，從左到右，一小時、二小時代表進食後的時間。Y軸是血糖值，現在讓我們來比較高升糖指數和低升糖指數的食物。進食高升糖指數食物後形成的曲線，那些會在某段時間內產生過高血糖的食物，曲線長得像這樣。有二個值得注意的現象，你們看到的急劇變化的曲線代表著血糖升得快、降得也快，第二是胰島素在這整個反應中所扮演的角色。研究結論是，在這段時間血糖快速下降，甚至降到比進食前還低的程度，這時候人會感到特別饑餓，會很想多吃一點，身體已發出訊號，告訴你該補充食物了。低升糖指數食物的血糖曲線長這樣，看看能不能讓它跑出來。長得很不一樣，不是嗎？一個較低的峰值，過了峰值後下降的速度也較和緩，高峰出現的時間也較晚，下降也較為緩慢，最後的血糖值比一開始要高一點，因此人比較不會想吃，因為沒有那麼餓。比較這二張圖，我們可以看到它們之間極大的差異。如果你想維持健康，那麼血糖的高峰值和其引發的胰島素效應，對健康不是一件好事，所以紅線要比黃線健康的多。當然，很餓的時候，一般人會吃得比所需要多，所以你會希望是紅線而非黃線。避免吃高糖的食物是一個原則，還有注意研究建議的升糖指數也是一個不錯的方法。如我所言，有各種高升糖指數和低升糖指數食物的曲線圖，有些甚至會讓你大吃一驚。比如你可能不認為香蕉是高升糖指數的食物，但它是。右邊的這些食物大概不會讓你們感到驚訝，因為那些是一般公認健康的食物。但white(白色)這個字會在高升糖指數食物中出現許多次，如白米、白麵條、白麵包等，這是否意味著升糖指數是最健康的指標，遵循基於此的飲食規劃就是最健康的飲食呢？那倒未必，因為有許多方案都是我們可以遵循的健康飲食方案，這只是其中一種。一個根據升糖指數規劃的飲食應該是蠻健康的飲食，但稍後我也會提到，有許多不同的方案都能達到相同的目標。如果一個人特別重視糖尿病發生的機率，有很多這樣的人，有的有家族病史，那依據升糖指數的飲食法應是不錯的方法。好的，接下來我們來討論脂肪。如我之前所說，每單位重量的脂肪能提供蛋白質和碳水化合物二倍的卡路里，所以脂肪是非常有效的熱量來源。如果一個人面臨饑餓，如我們之前談到，攝取脂肪是個好主意。但如果一個人並不缺熱量，那攝取脂肪的好處就有限。脂肪有不同種類，我們馬上會看到。它可能來自動物也可能來自植物，這二者對健康有不同程度的影響。跟脂肪相關的概念包括膽固醇、氫化和飽和度。首先，一般人認為，體內的膽固醇含量是由攝取的膽固醇量來決定，因此膽固醇含量高的食物就是不好，反之膽固醇含量低的食物就是好。事實上，雖然有一些膽固醇確實是從食物攝取，但人體內大多的膽固醇都是由本身不含膽固醇食物的脂肪，經身體轉換而來，因此吃低膽固醇卻高脂的食物仍可能造成膽固醇過高。膽固醇分為許多種，一種分法是分為高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)二種，HDL即高密度脂蛋白，LDL即低密度脂蛋白。上世紀科學家一個重要發現是，高密度脂蛋白有益而低密度脂蛋白有害，因為人們一直以為高膽固醇有害，而低膽固醇有益。事實上膽固醇有許多種，高密度脂蛋白可以預防心臟病的發生，所以我們希望能提高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白。這些概念後來更被延伸，再細分成各種不同的膽固醇，對應各種不同大小的微粒子。我們在這堂課不會討論，但我們可以瞭解膽固醇與健康的關聯性，還有膽固醇的來源。氫化是個有趣的過程，談到它稍後就會談到反式脂肪。基本上氫化食物就是改變食物的化學屬性，把軟化的脂肪變成固體脂肪。軟質人造奶油氫化過變成固體人造奶油，即使軟質人造奶油變成固態狀。氫化過程使人造奶油變得比較不健康，許多食物裡都可見部分氫化油的蹤跡，這和反式脂肪有關。為了健康著想，少吃為妙。飽和也是個很有趣的概念，你們應該都聽說過飽和脂肪、多元不飽和脂肪以及單元不飽和脂肪，這些都是脂肪的不同化學形式。科學已進步到，過去認為脂肪一概是不好的，雖然一般而言這算是正確，但脂肪有許多種，而且其中有些是有益的。你會希望食物中多些有益的脂肪，少些有害的脂肪。反式脂肪已變成一個很有趣的議題，有一群人，花了幾年時間研究反式脂肪對健康的影響，帶領計畫的人是一位哈佛大學的研究員，叫做威利特(Walter Willett)，他的名字在這堂課還有之後的課會一再出現，因為他是營養學領域全球頂尖的知名學者。威萊特等人多年的研究發現，反式脂肪對健康有極負面的影響，但卻沒有人注意到，而且他們的研究也不被重視。後來媒體知道了，加上科學的佐證一再證實，強而有力、勢不可擋，最後政府才採取行動，媒體開始大幅報導反式脂肪，政府要求食品要標示反式脂肪，食品工業開始重視、甚至停用反式脂肪。不過，相信我，仍有許多公司在使用，但有些公司已停用了。例如Frito-Lay，在政策逼得他們不得不做之前就已停用反式脂肪。他們是世界上最大的零食生產廠商，所以這是食品健康的一大勝利。有些公司跟進，但非全部。還有一些公司，如我所說，仍在使用反式脂肪。但在美國的某些地區，餐廳已見不到反式脂肪，因為被禁止使用。紐約是帶頭的城市，稍後我們也會從政治的角度來看這件事。什麼是反式脂肪？它是食物部分氫化時形成的不飽和脂肪，當你在成份標示上看到部分氫化油時，就意味著含有反式脂肪。為什麼公司要用它？為什麼食品公司一開始要在食物中加入反式脂肪？因為它能使食物有更高的商業價值，食物的保存期限得以延長，所以糕點和獨立包裝的食物有非常長的保存期限，比沒有反式脂肪要長的多。它們還能在油炸中保持穩定，使炸過的食物更美味、更好吃，至少食品業是這樣認為的。食品工業可以很輕易的將反式脂肪從食物裡移除，因為現在他們正持續在做，像是所有紐約市的餐廳都必須要做。反式脂肪剔除後，美味並未打折、成本沒有增加、消費者食物的選擇實際上也沒有減少。所以反式脂肪革命不但大大改善了大眾的健康，也未對食品工業造成損失。丹麥全國都禁用反式脂肪，是第一個採取此行動的國家，這些都是大眾健康上長足的進步。反式脂肪存在於許多食物裡，細看標示就會發現這一點。平均每位消費者有2-3%的熱量來自反式脂肪，但如我所說，它不是好東西。讓我們回到好脂肪和不好脂肪的概念。左邊這個表格或圖表，列出的是對健康有益的脂肪。別忘了脂肪含有卡路里，所以即使你食用有益心臟健康的脂肪，或是有抗癌效用的脂肪，食用它也會增加卡路里的攝取量，因此最好是攝取適量的脂肪，才不致攝取過多的卡路里。看看單元不飽和脂肪，橄欖、橄欖油和堅果類就含有豐富的單元不飽和脂肪，稍後我們討論地中海式飲食時還會談到。不飽和脂肪是從玉米、大豆、紅花菜、葵花、棉籽油以及海鮮中提取的脂肪。我們都聽過來自海鮮的Omega-3脂肪酸，它們有預防疾病的功效。這類的脂肪不一定不好，如橄欖油之類的東西有預防疾病的功效，這也解釋了為何心臟病在不同地區有不同的發生率。不好的脂肪就是這些，飽和脂肪和反式脂肪，下面可以看到它對膽固醇指數的影響。壞脂肪會提高低密度脂蛋白LDL含量，這對健康有害；它們會使高密度脂蛋白上升，就是說對身體有益。等等，我看一下，我弄錯了，它同時增加了低密度和高密度脂蛋白。不對啊!我想應該是降低高密度脂蛋白，不過我要回去確認一下。不論如何，飽和脂肪通常在我們認為高脂的食物裡出現，如肉類、全脂牛奶等都是有害的。之前提過的反式脂肪，你可以在人造奶油、起酥油、油炸食品找到，許多速食和烘烤類食物對健康也有害。改變使用的脂肪種類對大眾健康十分重要，我們需要逐漸捨食物中不好的脂肪，取其好的脂肪。如果消費者能做更聰明的選擇，亦能促進這些進展。有些進展是無聲無息的，Frito-Lay公司停用反式脂肪，以較健康的脂肪取代之，卻無聲無息。這對大眾健康有正面的影響，但是當公司不再使用反式脂肪，在其包裝或行銷上大吹特吹，就產生了許多有趣的現象。因為它的訊息會讓有些人誤以為該食品好的不得了，所以消費者需要被教育。但整體來說，這些改變還是好的。各位準備好遙控器了嗎？有沒有人不知道如何準備？好，現在請。有遙控器的同學把它拿出來，還沒有遙控器的同學請下次準備一個遙控器，並帶到課堂上。今天我們只會試用一次，但之後的課我們會用到蠻多的。我想談談死亡的主因，並比較1900年和現在的主要死亡原因。也許二者一樣，也許不一樣，我們一會兒就知道了。我想要--這是我們第一次使用遙控器，所以讓我們拿這個問題來試試看。你們認為1900年的最大死因是什麼？這些選項裡，那一個曾在美國奪取了最多性命？肺炎、瘧疾、癌症，還是心臟病？好，現在請用遙控器輸入你的答案，1, 2, 3, 或4，然後讓我看看電腦是否有收到。哈，我忘了插上，這是使用遙控器科技的小問題，就是你要把它插上！看看我們能不能搞定，我保證下次會把它接好。我們用這遙控器投票時，各位可以告訴我你覺得它有沒有幫助，做為我們日後是否繼續使用的參考。讓我們試試它的接收功能，現在請投票，好，請停，收訊不是很好。喔，現在開始收訊了。有遙控器的都投票了嗎？目前為止有五十二個人，所以我們需要更多人取得遙控器，因為這些投票結果會很有意思。如果程式沒有出錯的話，這是各位的看法：81%認為是肺炎，15%認為是瘧疾，2%認為是癌症，2%認為是心臟病。答對了，正是肺炎。肺炎是1900年的最大死因，同時期有肺炎、肺結核，傳染性和感染性疾病奪走了最多性命，心臟病和癌症排在蠻後面的。例如癌症在這下面，約占死因的3.7%，比今天所占比例要小很多。那為什麼過去是如此呢？為什麼過去癌症的病例這麼少呢？請說。學生：（聽不清楚）教授：嗯，沒錯，人的壽命比較短，還活不到現代常見的慢性疾病的年紀，這是個很有趣的現象。我們再來看看如今的主要死亡原因，各位應該也不陌生，有心臟病、癌症、中風和慢性呼吸道疾病，這四大主因奪取了無數的生命。強調一下，這些都是慢性疾病，在某些 -- 如慢性呼吸道疾病裡，或有部分感染的成因，但其他大部分都是生活方式或其他因素導致的，而不是感染性疾病。在這期間疾病結構已經有了很大的改變。現在我們來看看飲食所扮演的角色，飲食對這些疾病造成的影響，它們的關聯性很有趣。飲食會影響心臟病、癌症，還有中風、糖尿病、以及一些其他疾病，但主要就是這幾項，它們的關聯性很明確。總體而言，飲食對健康的影響是很顯著的，如果想要改變一些人的健康狀況，飲食一定會是切入點之一。與慢性病相關的醫療保健花費相當可觀，看看這些慢性疾病，心臟病、中風、癌症和糖尿病，可以看到，十個死亡有七個是慢性病導致。在1990年時它還只占了小小的比例，半數的美國人患有一種以上的慢性病，所以有許多人深受其苦，我不打算著墨太多在醫療花費上，但這些數字實在是很驚人。75%的醫療花費在慢性病上，僅心臟病和中風就花費了4480億美元，糖尿病花費了1640億美元，它們是主要的醫療花費殺手。飲食，如先前所說，影響巨大，也就是說，我們可以把每年全球260萬人的死亡，歸因於蔬菜水果的攝取量不足，反過來說，如果全世界可以攝取建議的蔬菜水果攝取量，就可以降低心臟病的比例達31%之多。吸煙和運動都對此有影響，即使將這些因素都考慮進去，單單是改變蔬菜水果的攝取量，仍可降低全球心臟病的比例達這麼多。降低中風的比例達19%，癌症達20%，所以改變大眾飲食是一件值得做的事。它不但可幫助一個人活得更健康快樂，還可改變一個國家醫療的開銷，所以它非常非常重要。讓我們來看看，我們對飲食與健康關係的知識是從何得來的。科學家用了許多不同的方法，試圖瞭解食物和健康及疾病的關係，我們不會全部都談，雖然這門課中我們會談到不少方法。今天我想介紹二個常用的方法。第一是「流行病學分析法」(epidemiology studies)，第二是「干預實驗研究法」(intervention studies)。流行病學分析法是觀察性的研究，沒有介入個人，只是觀察人口裡的一大群人，記錄他們的健康情況，記錄飲食還有其他相關因素，如運動量、吸煙情形，諸如此類的相關因素都會被記錄。科學家可控制其他變因，來單獨瞭解飲食對健康的影響。透過控制變因，可以瞭解任何因素對健康的影響，在這裡我們有興趣的是飲食和，比方說心臟病或癌症的關係，這就是流行病學分析法。干預實驗研究法是直接找人來做實驗。比方說你找了一萬人，你想瞭解低脂飲食的影響，一個我之前提過的影響是女性罹患乳癌的風險。你可以隨機讓一半的人維持平常的飲食，另一半人食用實驗控制下，營養學家專業建議的低脂飲食，然後看看罹癌率隨時間進展的差異，這就是干預實驗研究法的例子。干預實驗研究是比流行病學分析更可靠的方法，但也更難執行，花費更高，同時耗時也較久。我們許多知識的來源都是仰賴流行病學分析法，我想給各位看三個使用流行病學分析法研究飲食和健康的例子。分別是佛明罕心臟研究、七國研究、以及護士健康研究，然後我們會討論這些研究的綜合結論。好，我們先看佛明罕心臟研究。佛明罕是位於伍斯特和波士頓中間的一個小鎮，大約在地圖中間的這個位置，這兒就是佛明罕。它南邊的另一座小鎮霍普金頓(Hopkinton)，有誰知道它以什麼聞名？什麼？學生：（聽不清楚）教授：對，馬拉松，這就是波士頓馬拉松賽的起點。佛明罕則因這個心臟研究而聞名，帶領研究的是二個人，進行了很多很多年，右邊是坎奈爾(Bill Kannell)，左邊是卡斯特利(Bill Castelli)，二位都是佛明罕心臟研究中著名的內科醫生。這項研究是1948年由美國國家心臟病學會提出的，該學會之後更名為國家心肺血液研究所，簡稱NHLBI。這研究是一個前瞻性的世代研究(prospective cohort study)，意思是，研究找一組人，每隔幾年記錄他們，例如驗血或其他生理檢驗，同時也評量他們的生活習慣和作息等。所以當我們講到世代研究，就意味著找一組人並持續追蹤他們。這方法比橫斷面研究(cross-sectional study)要更可靠。我之後的課還會回來深入的討論。橫斷面研究的意思是，在特定的時間點觀察一組人。比方說，你想瞭解總人口中吸煙情形或吸煙比例的變化，你可以從1970年到2000年，每隔五年觀察一次。在橫斷面研究中，你會在1970年隨機觀察一組人，記錄相關資料，五年後，再隨機觀察另一組人，不一定要同一組人，很可能是不同的人。如果是世代研究，你會觀察同一組人，在研究期間每五年追蹤他們一次。在佛明罕心臟研究中，他們每半年做一次記錄，每二年把受試者帶到實驗室，仔細的量測他們。許多早期我們關於飲食和健康吸煙和健康等知識，都是來自佛明罕心臟研究。幾年前，我自己在研究體重循環(weight cycling)上，也使用佛明罕研究的資料。體重循環又稱為溜溜球效應(yo-yo dieting)，也就是說，當一個人在體重減輕和復增之間的反覆循環中，對健康有什麼影響？佛明罕研究資料正好派上用場，因為他們每半年做一次記錄。我們還可以得到人們很長一段時間裡每年的體重資料，觀察它的變化性，觀察它和心臟病或癌症的關係，我之後還會回來再詳談佛明罕研究的結論，它是一個著名的研究。其他著名的研究包括七國研究，是由明尼蘇達大學一位名叫基斯(Ancel Keys)的研究員主持的。基斯是位傑出的科學家，因二個研究聞名，二個完全不同的研究，其中之一是七國研究，類似佛明罕研究，研究心臟病的罹患率因子。除此之外，他也做了著名的饑餓研究，我們在之後的課討論到饑餓時會再回來談。這是一個很有趣的研究，並被廣泛討論。他找了一群二次大戰的忠實反對者，他們是自願參與這個實驗，並讓他們挨餓，讓他們攝取平時卡路里量的75%，看看在一段時間內他們的心理和生理有怎樣的變化。這裡想瞭解的是，我們能得到什麼資訊？因為世界上有許多挨餓的人，科學家們想知道饑餓的生理反應，當有食物的時候，怎樣是再度進食的最佳方法？在七國研究裡，基斯和同事從1950年代開始找了一組人，長時間觀察他們，十七八位受試者，來自七個國家，分別是芬蘭、希臘、義大利、日本、荷蘭、美國和南斯拉夫，即使到今天，仍有一些對受試者的追蹤在進行。一個基斯早期的發現是，七個國家的冠心病發病率，CHD代表冠心病(coronary heart disease)，從最高到最低差異高達十倍。看到這樣的結果，凱斯和其他研究員開始研究這些來自不同國家的人的生活習慣，欲找出造成心臟病比例差異的因素。護士健康研究為近年所做，也是很著名的研究，由哈佛公衛學院的研究員所做。二個代表人物，一位是史派則(Frank Speizer)，內科醫生，這研究的關鍵成員之一。護士健康研究一於1976年開始進行，另一位主要成員是威利特，他展開護士健康研究二，至今威利特仍是這研究的主持人。威利特是知名的營養學者，他的名字會在這門課一再出現。這項研究很有趣，它將十萬名護士作為實驗對象，我太太恰好參與其中成為受試者，因為她也是一名護士。在研究過程中，他們長期觀察這十萬名護士，很長一段時間內定期仔細記錄他們的飲食、健康狀況等，許多重要的學術文獻都是根據這些受試者的結果發表，迄今它仍是針對女性所做的最大型研究。研究員採用飲食頻率問卷，我之前曾提到過人口調查，還有生理資料的量測，如驗血，來瞭解飲食和健康的關係。所以現在我們的飲食和健康的知識，都來自像護士健康研究這樣的調查，還有過去的佛明罕心臟研究和七國研究。從這裡我們可以得到幾個結論，第一，關於營養不良，通常這個概念被認為是營養不足，事實上，如果你把「不良」解讀為「不佳」而非「不足」，那營養不佳就包含了營養不足、營養過剩，或代表總體而言不健康的飲食。每一種我們之後都會談到，不論是這堂課或接下來的課。營養不足或饑餓是全球一大問題，我們之後會花整整一堂課的時間討論營養過剩和肥胖問題，我們今天會談到一部分。有些人也許攝取正常的卡路里量，沒有過量或不足的問題，但是飲食的組成卻很不健康。因此不論體重如何，即使體重正常，由於不健康的飲食的關係，罹患疾病的機率仍可能較高。營養不足，這張投影片有許多營養不足的資訊，我打算在談到饑餓的課中，再回頭來講這張投影片。現在先給各位看一下，因為營養不足會影響身體裡每個機能的運作，也可能對健康造成非常嚴重的損害。當然，死亡是最壞的結果。但即使能免於死亡，仍有許多不好的事可能發生。再說一次，我們之後在講到饑餓的時候會再回來討論。但毋庸置疑地，營養不足對健康有負面的影響。營養過剩亦對健康有嚴重的損害。如同饑餓一般，肥胖亦影響身體的每一個系統，甚至影響層面更廣，時間更長，所以營養過剩也是一個問題。再強調一次，各位不需要記住每一個細節，重要的部分我會多花一點時間著墨。這些結論你大概也不意外，雖然體內器官受影響的層面可能讓你大吃一驚。有一個和營養過剩相關的議題，叫做新陳代謝症候群。我給各位看一些資料，新陳代謝症候群的緣由是腹部肥胖，之後的課也會講到。男人和女人體內脂肪的分佈不太一樣，男人增胖通常是在腰以上的部位，形成腹部肥胖，或是所謂的蘋果形身材，女人的脂肪則通常分佈在下半身，在腰部以下，也就是我們所謂的梨形身材。當然體重增加過多時，全身都會發福，但基本上這是典型的增重情形。受了荷爾蒙的影響之故，目前的瞭解是，女人的脂肪集中於腰部以下，為供懷孕和泌乳所需，在這個地方儲存熱量、保護它、包裝它，以供懷孕和育兒所需，因此它有生育上的重要性。對女性來說，好消息是，相較於男人腰部以上的脂肪而言，腰部以下的脂肪通常對身體較無害，雖然腰部以下的贅肉似乎不易甩掉。但研究結果有二種不同的看法，脂肪的分佈地方雖然重要，但不論男性或女性都可能在腰部以上長肉，形成所謂腹部肥胖特徵，它和許多症狀有關。胰島素上升；空腹血糖過高，影響我們之前談到的血糖；葡萄糖耐受量(tolerance)降低；三酸甘油酯過高；好膽固醇(HDL)的降低和高血壓等。同樣的，各位不需要記住這些細節，但我想告訴各位，當你把上面這些症狀加在一起，就叫做新陳代謝症候群。我也會給各位看它對健康的影響。在這研究中會看到許多有趣的統計資料。這張投影片的圖，告訴我們新陳代謝症候群對心臟病的影響。黃色的長條圖代表沒有新陳代謝症候群的人，紅色的長條圖代表有新陳代謝症候群的人，我們從右至左依序來看。以中風為例，可以看到有新陳代謝症候群的人，也就是紅色長條圖，和黃色長條圖代表的沒有新陳代謝症候群的人相比，中風的風險高兩倍。縱軸是這二組人患心血管疾病的比例，更正，應該是患中風的比例，一個比5%少，一個比5%略多。MI代表心臟病發作或心肌梗塞，在這裡可以看到二組人更顯著的差異。有新陳代謝症候群的人有更高的罹患率，冠心病的罹患率則有四倍左右的差異。這些罹患疾病的因子，綜合起來比體重更能準確地告訴我們患病的風險。底下你會看到這樣的東西，我圈起來的 P< 0.001，有學過統計的人應該知道這是統計上的用語，代表這些資料的統計意義。基本上，如果是 P< 0.05 或以下，如這裡所示，數字愈低代表愈高的統計顯著性(statistical significance)，這些圖表和星星都跟統計顯著性有對應的關係，這意謂這長條圖和那長條圖有顯著的不同。這個和那個不同，這個和那個不同等等。所以它們不但外觀不同，統計意義也不同。這裡是另一張圖表，顯示新陳代謝症候群在不同人種和族群的差異。可以看到非裔美國人患此症的比例較低，儘管在這項研究中，他們與白人之間的差異並不顯著，但墨裔美國人和其他二個人種相比，卻有較高的比例。當我們欲瞭解新陳代謝症候群導致的患病率，或多或少要知道一個人的人種，才好瞭解他們的患病風險。某些人種比其他人種較易受新陳代謝症候群的影響。以性別區分亦可看到有趣的現象。若我們看左邊的男性和女性可以發現，有新陳代謝症候群的女性比男性有更高的患病風險。回想一下上一張關於人種結論的圖，可以預期人種加上性別會有綜合的影響。如果把高風險的人種，也就是墨裔美國人，搭配高風險的性別，也就是女性，可以預期墨裔美國女性的患病風險會特別高，而結果正是如此。所以人口中的不同族群間有超過二倍的風險差異。這些結果顯示在研究中把人口分群的必要性。請說。學生：（聽不清楚）教授：這是個很好的問題。他提的問題是，既然女性的腹部肥胖情形較少，為何患病風險反而較高？因為這裡的女性都是有腹部肥胖情形的女性。沒錯，女性較不易有腹部肥胖情形，但還是有些人有，而這些有腹部肥胖又有新陳代謝症候群的女性，比男性更易罹患心臟病。這是一個例子。多年來，幾乎所有癌症的研究對象都是男性，女性對此頗為不滿，一些團體開始進行干預。乳癌請願團投入，並促使政府投資研究在女性身上。當這些研究完成時，發現許多有趣的性別差異，然後其他研究員開始注意到人種的差異，之後就有了這些我們看到的結果。大家開始討論，什麼人的風險較高？什麼族群的風險最高？如果要做干預實驗的話，應該找那個群體做等等，這些結果都很有意思。以白人為對象的研究主導多年，這樣的偏頗掩蓋了許多重要、有趣然過去不甚瞭解的資訊。另外值得一提的是，在同樣的營養不良情形下，過多的脂肪、過少的纖維、過多的卡路里，無論是哪一種情況，不是每個人都會受一樣的影響，有些族群特別易受影響，這部分我們之後還會詳談。體重和所有疾病的患病率有極有趣的關聯，舉這個例子來說，心臟病造成的死亡人數，稍後我會介紹什麼是相對風險，Y軸表示患病風險，X軸表示體重，以身體質量指數(body mass index)表示，它的定義我稍後也會介紹。從X軸左邊到右邊體重遞增時，可以發現苗條的人、過重的人和肥胖的人，得到心血管疾病並致命的機率大增，體重愈重的人愈可能死於心血管疾病。圖中黃線代表男性，橘線代表女性，看起來幾乎一樣。除此之外，性別的差異不很明顯。這區域只占總人口的一小部分。這個圖有幾個值得注意的地方想告訴大家。第一是身體質量指數[BMI]，之後會常常看到，有些人可能已經不陌生，因為它在報章雜誌常常出現。一般來說它比體重更能代表一個人的體脂肪含量，之後的課我會再詳談。它就是體重除以身高的平方，身高以米為單位，也就是公斤體重除以公尺身高平方，得到十幾、二十幾、或三十幾的數字。體重過重的人，他的身體質量指數甚至會超過三十幾。身體質量指數很常用。從公衛的角度，相對死亡風險是個有趣的概念。當運用相對危險度這個概念時，要選定一個群組，把他們的風險值當做1。可以隨意地設定一個群組作為參照組，我們可以假設是體重最低的一組，或是膽固醇最低的一組人，或者其他。將參照組的風險設為1，然後看看別組人相對於他們的風險值。如果有一組人，膽固醇200，風險值設為1，而另一組膽固醇200的人，相對風險是2，這代表他們有二倍的患病風險。所以相對風險值等於2代表有二倍的風險，等於3代表有三倍的風險，以此類推。當我們看圖上相對風險最高的這組，也就是體重最大的這組，相對風險大約是2.5倍到3倍，代表他們的心血管疾病致命率上升達200%，死亡率亦為二到三倍。之後的課我們還會看到相對風險這個概念。這張圖還告訴我們一件有趣的事，就在這裡，一般稱做J形曲線，因為左邊有這個勾勾。因此就有人說，體重過重也不壞吧!畢竟體重過輕也好不到那去啊!問題來了，你們當中如果有公共衛生學院的或研究生，可能已經聽過類似的討論，你們先不要講，讓其他人猜猜看左邊這關係要怎麼解釋？有什麼想法嗎？請說。學生：（聽不清楚）教授：好的，有一種可能性是體重過輕，體重過輕也會造成一些心臟的問題。比方非常非常瘦的人，這可能是一部分的原因，但不是我期望聽到的答案，但這也是原因之一。很好，請說。學生：（聽不清楚）教授：你說身體好的脂肪太少，無法保護身體，也是一個可能，請說。學生：（聽不清楚）教授：體重過輕可能是飲食失調所引起，因而造成一些健康上的問題，請說。學生：（聽不清楚）教授：嗯，體重過輕的人，身體耗盡了儲存的脂肪，這可能有損健康。這些都是合理的可能原因，但還是沒有人講到最關鍵的因素，請說。學生：（聽不清楚）教授：好，瘦的人可能覺得沒什麼好擔心的，因而有一些不健康的生活習慣。還是沒有人答對。有什麼行為會同時造成體重下降，並危害健康？吸煙，答對了。這個J形曲線的主要原因就是吸煙，吸煙讓體重減輕，同時足以致病，這是體重減輕的原因，也解釋了高患病風險。如果針對非吸煙者畫圖，J形尾巴就不見了，而是會得到一條從左到右逐漸上升的完美的函數曲線。這是我們討論流行病學的一個小插曲。如果看體重和第二型糖尿病的發生率也很有意思。Y軸仍是相對風險，可以看出不是二倍三倍四倍的風險，而是一百倍的風險，爆增的風險值。隨著體重的上升，抱歉，應該回到上一張投影片，按鈕有點秀逗。當體重增加時，從左至右，患糖尿病的風險也大幅增加。在之前體重和心血管疾病的例子中，男性和女性的曲線差異不大，但在這裡有很大的差異。還有個值得一提的性別因素，這條代表女性的橘線在這點過後開始分叉，在給定的過重程度下，這裡的27、29、31。33表示身體質量指數，女性比男性更易患糖尿病。這背後有一些生物因素，但這現象很重要，尤其對內科醫生而言。當他們在檢驗過重的人是否患有糖尿病時，必須注意到這個區域女性有較高的風險。有了這些飲食和健康的關聯性，例如：卡路里攝取過多或過少都不好，脂肪攝取過多不好，還有其他一些好的東西。那，我們該吃什麼？一個找出適合自己又健康的飲食的方法是，先瞭解目前的飲食情況，而這需要的正是我們所做的飲食評量練習。除此之外，瞭解食物的成份也很重要，這就是為何食品標示很重要的原因。我們來很快的看一下食品標示，並討論它所代表的含意。你可能有聽說，現在政府正在激烈的辯論，是否要求餐廳把卡路里標示出來，不是在食品商標上，而是在餐廳桌上或牆上的菜單上。餐廳業者極力反對，我們之後還會談。現在你走進一家餐廳，除非你細看牆上的資訊，或者是去翻往往很難找到的小冊子，或是上它的網站，否則很難得知他們食物裡的成份。但包裝食品一定有標示，這是政府過去的德政。像這樣的食品標示，第一，包裝上標示了內含物的份量，大家很聰明，當然看得懂，但是很多人不瞭解，以為一份就是指一包、一瓶或一盒內的食物總量，他們不會仔細看裡面到底有多少份，也因此他們低估了攝取的卡路里，這是第一點。再來，可以看到食物中來自脂肪的卡路里，下面是各種營養成分的含量，及其所占每日建議攝取量的百分比。每日建議攝取量是由政府制定的，代表普通人的日營養需求量，以及食物提供了多少百分比。在這裡，脂肪的含量為12克，約為每日建議攝取量的18%，這是以200卡的飲食為基準[口誤:應為兩千]。反式脂肪和飽和脂肪也有標示，都是很有用的資訊。光是標示反式脂肪這件事，就足以促使食品工業將反式脂肪從食物中移除。這裡還有膽固醇、鈉及碳水化合物含量。碳水化合物又被細分為膳食纖維和糖，這些都是有用的資訊。最後是一般人的各種營養日建議攝取量，這是以兩千或兩千五百卡為標準，標示了脂肪總量、膽固醇、鈉和碳水化合物總量，對各位來說應不陌生，因為各位應該很習慣注意這些標示及包裝上有用的資訊。考慮一下食品標籤可以如何改進也是很有意思的，因為新的立法、新的政策考量，如果大家有任何想法的話，可以在你們的概念表裡寫一篇文章，關於如何改進食品標籤，使其更有效、更易讀。大家可以自由發揮，請講。學生：（聽不清楚）教授：每日攝取量的百分比，唔，我不曉得為什麼沒有標出。它列出了蛋白質，但沒列出每日攝取量的百分比，你注意到了一個有趣的地方。我們再來談談健康飲食以及什麼是最佳飲食。近幾年有一種飲食法引起了相當多的討論，那就是地中海式飲食。我想介紹它有二個原因，第一，有愈來愈多的研究顯示，地中海式飲食對於預防一些疾病頗有功效。有一份研究報告在上禮拜五才出爐，我想談談這份報告的內容。地中海式飲食中有大量的橄欖油、穀類、水果、堅果、蔬菜、魚以及適量的紅酒，而肉類、乳製品和其他酒精成份似乎較少。它之所以被稱為地中海式飲食，是因為全球有部分地區的人們以這種飲食結構為主，學者對義大利、希臘及其它地中海國家在該背景下進行了研究。有趣的是，在過去的七國研究裡發現，這些國家的人患心臟病的機率出乎意料的低，一般猜測可能是飲食的關係，所以值得好好研究一下，後來研究也證明了是飲食的關係。那這飲食法有何特殊之處？第一，它含有豐富的單元不飽和脂肪，我們前面已經討論過不飽和脂肪的問題。不論是穀類或是水果，我們知道都是好東西。一般可能不會把堅果類和抗病功效聯想在一起，但事實上它們也含有健康的脂肪。當然，還有蔬菜和魚，這不足為奇。研究亦顯示，適量的飲酒能降低心臟病的機率，右邊的這些應該蠻清楚的。這個研究上禮拜五才發表，發表在《英國醫學雜誌》，是一個綜合評論其他研究的報告。它本身不能算是地中海式飲食的研究。它評論使用統計上的統合分析法(meta-analysis)，對其他已有的相關研究進行研究。統合分析法是，先收集研究某題目的幾個研究，匯總起來，根據某些因素賦予這些研究不同的權重。比方說，根據研究的規模、研究方法的嚴謹度等，得出研究標的物的總體評估。例如研究地中海式飲食對健康的影響收集了十二個大型研究，如果把所有受試者的人數加起來，達150萬人之多。他們根據這些受試者是否嚴格遵守地中海式飲食，為每個研究打分數，跟所在區域地中海式飲食是否普及無關，而是基於受試者本身遵循地中海式飲食的程度進行分組，然後研究飲食對健康的影響。高分的研究代表確實遵守地中海式飲食，顯示有這些健康益處：心血管類疾病患病率降低9%，帕金森病和阿茲海默症降低了13%，癌症降低了6%，各種死因造成的死亡率降低了9%。這是個好消息，也證實了其他研究的發現。這份報告尤其有說服力，因為它收集了許多研究，是根據這麼龐大的受試者所得到的結論。由此可見，地中海式飲食是健康飲食的一個例子。另一個例子是我們之前談到，根據升糖指數訂定的飲食法，那是另一種健康飲食法之一。當一個人要開始建立健康的飲食習慣，有許多方案可以參考，地中海式飲食法是其中之一。依據升糖指數的飲食是另一種，當然還有別的。談到飲食，我們該去那裡找相關資訊或建議呢？這裡有一些建議，這些建議部分根據科學研究，部分根據飲食哲學等等。一個例子就是麥可．波蘭的書《捍衛食物》，這本書你們已經開始讀了。該書的中心思想，作者很聰明，把書裡的內容用簡短的幾個字總結，他說：「吃食物，別過量，蔬食為主」，這是他書裡面的幾句名言。簡短的幾個字，巧妙的提示了怎樣吃才健康。第一：吃食物，他在書裡有相當篇幅的討論告訴讀者什麼是食物？只有特定的東西才稱得上是食物。回到我們一開始的勁辣芝多司的例子，根據作者的定義，它不能算是食物。所以如果你只吃食物。就不該吃勁辣芝多司，有其他許多東西可算是食物。第二：別過量，當然是指攝取某些營養過量，如卡路里。第三，蔬食為主，一般來說當然是好的。這正是一個綜合性、概念性、加上一些科學根據的飲食建議，也是不錯的建議。如果每個人都照做，健康一定會有長足進步。依照這些原則，比如少吃垃圾食品、多吃蔬菜和水果，你也許就可以達到80%的目標，或90%，所以這些原則都是好的。有的人想更精確的知道該吃什麼，這樣的建議也有，例如威利特所寫的書。他是我之前提過的哈佛的研究員，書名是《吃得健康，喝得健康》(Eat, Drink and Be Healthy)，就是本很好的飲食指南。他是一位非常傑出的科學家，他瞭解飲食和健康所有的文獻，把它們整合後，將精華濃縮成書裡的飲食指南。如果要找一本如何吃得健康的指南，威利特的《吃得健康，喝得健康》將是我的首選。當然還有其他書也很不錯。那究竟這些資訊是怎麼到大眾手裡的？大眾獲得了什麼建議？這是原本的食物金字塔，新版有一些增訂，我馬上會給各位看。食物金字塔是政府制定的，美國農業部訂定的大眾最佳飲食。不過這個食物金字塔遭到一些營養界的人嚴厲批評，嚴厲批評其充斥著利益衝突，為受到食品業左右的結果。不但制定的委員會受左右，連修訂的人也受左右，還有最後的飲食指南也受到影響。有人說乳製品工業和肉製品工業是最大的遊說團，他們扭曲了正常的飲食指南，這些都在一本書內有詳細討論，即由紐約大學研究員奈斯特(Marian Nestle)所著《食物政治學》。她曾在華府待過一段時間，正值食物金字塔的最初版和飲食指南訂定時，她談到了那段時期的一些相關經歷，談到食品工業對飲食指南制定的影響。也因此，當下一版的飲食指南金字塔制定時受到更仔細的檢視。其研究過程受到了嚴格的審查，大多數的科學家相信，新版受到利益衝突的影響較小，但仍有受到一些政治因素的左右。新的食物金字塔可在mypyramid.gov官網上找到，看起來類似這樣，整個都變了，這造成了不少困擾。它告訴我們幾件事：第一，食物要攝取得廣；它也標示了運動量。這個金字塔的組成部分是垂直排列的，而非以往的水平排列，標示了各種食物的建議攝取量。這個金字塔的建立摻雜了一些有趣的政治問題，我們之後的課也會談。但總之，這是現在的版本。當談到政府制定的營養指南時，很多人會非常激動，他們談論、遊說，對其相當重視，食品工業也花了相當精力時間關切。但你可能會問，誰在意？這很重要嗎？因為政府花了太少的資源在教育大眾營養相關的知識，尤其與食品工業相比，因此它似乎變得無關緊要。即使你把飲食指南金字塔裡的資訊完全顛倒過來，也不會怎麼樣，別人可能也不會注意到，幼童也不會學到錯誤的資訊，似乎不會影響任何人，所以你或許可說，它一點也不重要。這個飲食指南金字塔是根據升糖指數制定的，所以可以算是不同的版本。可以看到，這個版本的重點是進食引起的血糖變化，這也是不錯的指標。還有一個我認為最有說服力的飲食指南金字塔，是由哈佛的威利特和其同事提出的，根據所有已知的科學知識制定的，你可以參考他們的版本。與政府的版本相較，這版本較未受到遊說和特殊利益的影響。好，最後我想給各位看一些飲食書和飲食方案。估且說，我們想利用大眾的飲食需求賺錢，那要怎麼做？你可以提供神奇的方案，保證有效；這方面管制很寬鬆。你可以曲解科學證據、謊稱研究結果、隱瞞你的作為，也沒有人會追究，聽起來是個賺大錢的好方法。你可以寫本飲食書，也沒有什麼機構能管制誰才能寫書，或寫什麼內容進去。我想給各位看一些例子，它們都是神奇的飲食書，不論是關於碳水化合物、脂肪或其他，都有不同的方案可以採用。你也可以寫本關於地點的飲食書，如南灘(South Beach)飲食、斯卡斯代爾(Scarsdale)飲食、比佛利山飲食，有無數的地點可以寫成一本本的飲食書。此外還有其他可以寫的，巴西飲食、耶路撒冷飲食、希臘飲食、希爾頓飲食等，到處都可以寫，你也可以自己寫一本。還有關於特定食物的減肥法，比如米、椰子、捲心菜湯減肥法，所以你也可以寫這樣的主題。那身體部位的減肥法如何？酶、甲狀腺、腹肌、血清素減肥法，你可以選身體的任何部位寫。還有減肥的期間長短，有21天減肥法，有30天減肥法有24小時減肥法，看看這個！3小時減肥法！很難超越它了，3小時的速成健康和成功。這是自大狂醫生減肥法，還有些書以人名為題，當然，最經典的應該算是《阿金博士的新飲食革命》。還有各種宗教的減肥法也很有意思，所以如果你想利用諸神的力量，也有很多的選擇。有佛教的版本、有丹尼爾減肥法(Daniel's Diet)，這個我不確定各位是否看得到，因為有點模糊，但它是成功行之超過二千年的減肥法，算是記錄保持者了。有根據數位和字母的減肥法，如e飲食、7號飲食、GI飲食。還有許多千奇百怪的減肥法，很難歸類，如排毒飲食、Rave減肥法，喜歡銳舞(Rave)派對的人可以試試。還有負卡路里減肥法，負卡路里減肥法是指攝取含有負卡路里的食物，也就是說，吃進去後，它消耗身體的卡路里比它本身的卡路里還多，不可能，但反正可以寫書。還有蝴蝶減肥法、天文減肥法、早日康復之乾草飲食，如果你像他一樣，你也能做到。還有減肥密碼，大概是達文西的減重秘訣。還有，你大概沒看過這個，如何？達文西後來變成這樣。這是一個輕薄短小的減肥裝置，這是一塊能洗去脂肪的肥皂。洗個澡、抹上肥皂，脂肪立刻消失得無影無蹤。這裡是一個好用的裝置，食物阻擋器，如果你需要一點幫忙的話。這個也很神奇，在床上減重。想減重嗎？在床上就行了。這個是史上最酷，真空長褲，透過管子和吸塵器相連。想減重？看看有這麼多方法！好，我們禮拜三見。