Thomas Insel 談邁向瞭解精神疾病之新途徑

Thomas Insel: Toward a new understanding of mental illness

目前,拜早期發現之賜,心臟病死亡人數比幾十年前降低63%。美國國家心理衛生研究所(NIMH)主任Thomas Insel思索:我們是否能對憂鬱症及精神分裂症如法炮製?他說新研究途徑的第一步是一項重要的觀念改變:別再將精神疾病視為「精神障礙」,應將其視為「腦部障礙」。

講者介紹

Thomas Insel

美國國家心理衛生研究所主任Thomas Insel所做的研究,將有助於我們瞭解、治療,甚至預防精神障礙。

自從2002年成為美國國家心理衛生研究所(NIMH)主任後,Thomas Insel已在瞭解精神障礙方面取得諸多進展。擔任此職位期間,他在臨床試驗、自閉症研究及遺傳在精神疾病中扮演的角色等方面取得重大突破。 任職於NIMH之前,Insel是Emory大學精神病學教授,研究複雜社會行為之神經生物學。當時他是美國國家科學基金會行為神經科學中心之創始主任,及美國國家衛生研究所(NIH)資助之自閉症研究中心主任。他曾經發表超過250篇科學論文,出版過四本書,服務於眾多學術、科學和專業委員會及董事會。

譯者介紹

翻譯人員洪曉慧

繁體編輯朱學恒、洪曉慧

簡體編輯朱學恒、洪曉慧

檔案後製處理洪曉慧、謝旻均


Thomas Insel 談邁向瞭解精神疾病之新途徑

  • 讓我們用一些好消息作開場白。這些好消息和基於生物醫學研究所得的資訊有關,它確實改變許多嚴重疾病的結果。

    我們從白血病談起。急性淋巴性白血病,ALL,兒童最常見的癌症。在我學生時期,這種疾病的死亡率約為 95%;25、30年後的今天,其死亡率已下降 85%,每年有6000名過去將死於這種疾病的兒童獲得治癒。如果你想瞭解更顯著的進展,請看心臟病統計數據。心臟病曾經是健康的頭號殺手,尤其對40多歲的男性而言。今天我們發現,心臟病的死亡率下降 63%。值得注意的是,每年死亡人數減少110萬。令人驚訝的是,愛滋病剛於上個月被歸類為慢性疾病,意味著遭受愛滋病毒感染的20歲年輕人,將不會像我們十年前所預期的,僅存活幾星期、幾個月或幾年,而有機會存活數十年,或許在60或70歲死於其他原因。這是相當驚人的變化,對某些致命疾病的前景而言,尤其是其中一種,你或許不知道-中風。它通常伴隨心臟病發生,是我國死亡率最高的疾病之一。現在我們知道,以這種疾病來說,如果能在發病三小時內將病患送入急診室,大約 30% 病患能平安出院,沒有任何後遺症。

    令人驚嘆的故事,人類的福音。這一切的結果是,瞭解某些關於疾病的資訊,使我們能早期發現、早期治療。早期發現、早期治療,這是人類對抗疾病的勝利史。

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  • 不幸的是,並非全都是好消息。我們談談另一個故事,和自殺有關。現在,當然,它本身並非疾病,而是導致死亡的條件或情況。你或許不知道這種情形多麼普遍。美國每年有38,000人自殺,意味著大約每15分鐘一位,它是15至25歲年齡層中第三大死亡原因。這是一個令人震驚的故事,當你知道因此死亡的人數為謀殺的兩倍時。事實上,以我國來說,這是比交通事故更常見的死因。現在,當我們談到自殺,醫學上對這方面的研究亦有貢獻,因為 90% 的自殺與精神疾病有關-憂鬱症、躁鬱症、精神分裂症、厭食症、邊緣型人格-許多精神疾病與此有關。如我之前提過的,這些疾病往往發生於人生早期。

    但自殺不僅與這些疾病的死亡率有關,也與其罹患率有關。如果觀察致殘程度,根據世界衛生組織以所謂的「傷殘調整生命年」所做的衡量-沒人想到它會成為一種度量單位,除了經濟學家。它是藉由醫學因素導致的失能,估算健康壽命損失的方法。如各位所見,在所有醫學因素導致的失能中,約 30%歸因於精神障礙、精神症狀。

    你或許認為這並不合理。我的意思是,癌症似乎更加嚴重,心臟病似乎更加嚴重。但各位可以看見,事實上它們位於這張列表的下方,因為我們所討論的是失能。導致這些疾病產生失能情況的原因為何?例如精神分裂症、躁鬱症和憂鬱症?為何它們在這張列表中獨占鰲頭?

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  • 好,有三個可能原因。第一,這些疾病非常普遍,大約五分之一的人在人生過程中將罹患其中一種。第二,當然,對某些人來說,這會造成真正的失能,比例約為 4%~5%,大約20人中即有1人。但真正造成這些數據、這種高罹患率,以某種程度來說,亦是高死亡率的原因,在於這些疾病發生於人生早期。50% 病患將於14歲前發病,75% 病患將於24歲前發病。這是截然不同的情形-相較於癌症,或心臟病、糖尿病、高血壓等大多數主要疾病,即我們一般認為的罹病和死亡原因。這確實是屬於年輕人的慢性病。

    現在,我以一些好消息作開場白,顯然這並非其中之一。這或許是其中最難以啟齒的部分,以某種意義來說,這算是我的告解。我的工作是確保在這所有的疾病上取得進展。我為聯邦政府工作,其實算是為你們工作,你們付我薪水。或許以這點來說,當你們知道我所做的事,或我無法做到的事之後,或許會認為我應該被解僱。我當然明白這一點,但我想提出的建議和我來在這裡的原因是告訴你們,我認為我們應該以截然不同的觀點看待這些疾病。

    到目前為止,我一直使用精神障礙這個詞彙,即精神方面的疾病。事實上,現今這已成為一個相當不受歡迎詞彙。人們認為-無論出於何種原因-原則上最好使用行為障礙這個詞彙,稱這些疾病為行為障礙。確實,它們屬於行為障礙,亦屬於精神障礙。但我想提出的建議是,這兩個已使用超過一世紀的詞彙,事實上阻礙了進展。我們必須在觀念上取得的進展是,將這些疾病歸類為腦部障礙。

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  • 現在,有些人會說,「天哪,又來了!我們將聽到關於生化失衡,或關於藥物的知識,或聽到一些過度簡化的觀念,將我們的主觀經驗轉變成分子層面的理解;或某種單純而簡要的概念,說明它與憂鬱症或精神分裂症的關係。」

    當我們談到大腦時,絕非單調、簡要或可簡化的概念。這取決於,當然,你希望以什麼層面或範圍思考。但它是一個相當複雜的器官,我們才剛開始瞭解如何研究它。無論你考量的是皮層中上百億個神經元,或上千億個連接神經元的突觸,我們才剛開始試著瞭解如何研究這個複雜至極的機器。它能進行驚人的訊息處理程序,用我們自己的大腦理解這個掌控我們心智、複雜至極的大腦,可說是演化的殘酷把戲。我們並未擁有聰明到足以理解它本身的大腦。以某種程度來說,它確實使你感受到,當你處於學習行為或認知的安全區域時,你可觀察到某些東西,以較為單純和直接的方式感受,而非試著參與這個複雜而神秘至極的器官運作-我們正開始試著瞭解它。

    現在,以我所談論腦部障礙為例:憂鬱症、強迫症、創傷後壓力症候群,我們尚無法深入瞭解其運作的異常之處,或大腦和這些疾病的關係。對罹患這些疾病的人來說,我們已能確定一些連接上的差異,或某些通訊線路上的差異,我們稱之為人類連接組。你可以將連接組想成大腦接線圖,你將在幾分鐘內聽見更多相關敘述。其中一個重要關鍵是,當你開始觀察罹患這些疾病的人-我們當中的五分之一,以某種程度來說正與其抗爭。你將發現大腦接線方式發生許多變化,但其中存在一些可預測的模式,這些模式對這些疾病的發展來說是危險因素。這與我們對腦部障礙的認知稍有不同,例如亨丁頓舞蹈症、帕金森氏症或阿爾海默症,其原因在於大腦皮層某部分受到損害。我們所談論的是線路阻塞,有時是繞道而行,有時問題僅在於線路連接方式及大腦運作方式。如果有興趣,你可以將它與心肌梗塞、心臟病發作比較,其原因在於心臟組織壞死,導致心律不整、器官無法正常運作,因為其中存在通訊問題。兩者都足以致命,但你僅能於其中一種當中發現主要病變。

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  • 當我們思考這一點時,或許最好稍微深入探討某種特定疾病,即精神分裂症。因為我認為這是很好的例子,有助於理解為何可將其視為一種腦部障礙。這是Judy Rapoport和她同事所做的的掃描圖,來自美國國家心理衛生研究院。他們研究罹患早發性精神分裂症的兒童。你可以看見,上方圖片中已出現紅色、橙色或黃色區域,這是灰質較少的地方。他們追蹤這些兒童五年,相較於同齡的控制組,你可以看見,尤其是前額葉皮質或顳葉顳上回,存在嚴重的灰質喪失情況。這十分重要。如果你試著將其模式化,你可將正常發展視為皮質喪失、灰質喪失的過程,精神分裂症的情況則是超越這個標度。在某個時刻,當超越這個標度時,相當於跨越一道門檻,這個門檻即我們對精神分裂症患者的定義。因為他們開始出現行為症狀,例如幻覺和妄想,這是我們可觀察到的部分。但仔細觀察這張圖,你可以看見,事實上他們跨越了另一道門檻。他們在相當早期即跨越大腦的門檻,也許不是在22或20歲,而是在15或16歲。你可以開始看見其發展軌跡截然不同-以大腦層面而言,而非行為層面。

    為何這十分重要?好,首先,對腦部障礙來說,行為是最後發生改變的部分。我們知道,阿茲海默症、帕金森氏症、亨丁頓舞蹈症皆是如此。大腦發生變化十年或更長時間後,才能看見行為改變的最初跡象。我們目前擁有的工具,可使我們早期檢測到腦部的變化,遠早於症狀的出現。但最重要的是,回到演講開頭部分,醫學上的福音是早期發現、早期治療;如果等到心臟病發作,我國每年將因心臟病而喪失110萬人的生命。這正是我們目前的處境。當我們確定,每位擁有其中一種腦部障礙-大腦線路發生障礙的病患,都將發生行為障礙時,卻等到行為出現變化才開始治療,這並非早期發現、早期治療。

    坦白說,我們尚未準備好進行這件事,我們還不明白所有事實。事實上,我們甚至不知道可使用什麼工具,或如何精確檢測所有病例,在行為發生改變前進行治療。但這讓我們明白思索這一點的必要性,及需要努力的方向。

    我們是否很快就能達成目標?我認為未來幾年內將會有所進展。但我想引用一句話作結尾,試著預測未來發展的情形。這句話來自某位對觀念和科技變化擁有精闢見解的人。

    「我們總是高估未來兩年將發生的變化,低估未來十年將發生的變化。」-比爾‧蓋茲

    十分感謝。

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