Stefan Larsson 談醫生可從彼此身上學習到什麼

Stefan Larsson: What doctors can learn from each other

不同醫院採取不同醫療程序,因而產生不同成效。只是病人無法得知相關資訊,使選擇醫生相當於高風險賭注。Stefan Larsson以髖關節置換手術為例,檢視衡量醫療成效及分享手術資訊的影響,以觀察哪種技術能提供最佳醫療效果。如果醫生能不斷互相學習,是否能使健保擁有更佳品質、更低成本?

講者介紹

Stefan Larsson

擁有醫生資格、任職於BCG(波士頓諮詢公司)的Stefan Larsson探討醫療成效及成本透明化如何從根本上改變健保產業。

在已開發國家,健保預算佔國內生產總值(GDP)9%至18%-這些成本增加的速度快於經濟成長。Stefan Larsson自2010年加入BCG(波士頓諮詢公司),為BCG斯德哥爾摩辦公室資深合夥人兼執行董事,BCG健保付費者及提供者諮詢部門全球領導人,他認為解決之道不僅在於成本管理,也在於改善患者的治療成效。 這種方式的中心理念為:衡量醫療成效。藉由制定醫療品質衡量標準、分享程序及如何執行的資訊,且不斷互相學習,醫生和護士可成為改革的推手,同時提供更佳的醫療及較低的成本。 Larsson為

譯者介紹

翻譯人員洪曉慧

繁體編輯朱學恒、洪曉慧

簡體編輯朱學恒、洪曉慧

檔案後製處理洪曉慧、謝旻均


Stefan Larsson 談醫生可從彼此身上學習到什麼

  • 五年前,公休假期間,我返回母校醫學院。我穿上白袍,真正為病人看診,這是17年來第一次,自從我成為管理顧問後。

    那個月當中,有兩件事令我訝異。第一是,我們討論的主題往往和醫院預算及削減成本有關。第二件令我相當困惑的事是:我遇見的幾位同事,就讀醫學院時的朋友,他們是我遇過最聰明、最積極、最投入、最熱情的人,其中許多人變得悲觀、消極或不願和醫院管理扯上關係。因此將重點放在削減成本,我自問,這是否忽略了病人?

    許多你們代表的國家和我的國家都因健保成本問題而焦頭爛額,它佔了國家預算大部分。許多不同的改革著重於控制成本增長,在某些國家中,病人得等待很長一段時間才能動手術;在某些國家中,新藥並未列入補助範圍,因此病人無法使用;在某些國家中,醫生和護士在某種程度上成了政府的標靶,畢竟健保重大花費決定權掌握在醫生和護士手中。你可選擇昂貴的檢測、你可選擇為年老力衰的病人動手術,因此限制醫生選擇的自由是壓低成本的一種方式。結果是,現今有些醫生表示,他們沒有完全的自由做出他們認為對病人最好的選擇,難怪我的一些老同事感到灰心。

    我們在BCG(波士頓諮詢公司)探討了這一點。我們自問,這絕非正確的健保管理方式,因此我們退一步反思:「我們試圖達成的目標為何?」歸根究柢,在健保體系中,我們的目標是改善病人的健康。我們必須在有限或可負擔的成本下達成這個目標,我們稱之為「以價值為基礎的健保」。在後方螢幕上,你可以看見我們對價值的定義:病人注重的成效相對於花費的金錢,Michael Porter和Elizabeth Teisberg 2006年的著作對此有極佳的描述。

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  • 在照片中,你看見的是我的岳父,和圍繞在他身旁的三位美麗女兒。當我們在BCG開始進行研究時,我們決定不將重點放在成本,而放在品質。研究過程中,引起我們興趣的是其中的差異性。比較同一國家的醫院,你會發現有些相當棒,但也會發現許多極差的醫院,其中的差異十分顯著。我岳父Erik罹患攝護腺癌,或許需要動手術。現居歐洲的他可選擇前往德國就醫,他們擁有聲譽卓著的健保體系。如果他前往德國一家普通醫院,術後尿失禁的風險約50%,因此他得再度開始穿尿褲。就像擲硬幣,50%的風險,機率相當大。如果他前往漢堡一家名為Martini-Klinik的診所就醫,風險只有1/20。你可選擇如擲硬幣的機率,或1/20的風險,這是相當大的差異,七倍之差。當我們檢視許多醫院、觀察許多不同疾病後,發現這種極大的差異。

    但你我都一無所知,我們沒有這項資料。通常這項資料根本不存在,無人知曉,因此選擇醫院相當於買樂透。

    好,我們不一定得承擔這種風險,還有一線希望。1970年代末期,一群瑞典骨科醫生在醫學年會上相遇,他們探討髖關節置換手術的不同操作程序。你在投影片左側看見的各種金屬物件是人工髖關節,用於需要置換新髖關節的患者。醫生們都知道彼此採用的手術程序不盡相同,他們都聲稱:「我的技術最好」,但他們承認沒人能確定這一點。因此他們說:「或許我們需要對品質進行評估,這樣才能有所學習,向最佳醫生借鏡。」因此他們花了兩年時間討論:「何謂髖關節手術品質?喔,我們該評估這個;不,我們該評估那個。」最後他們達成共識。一旦達成共識,他們開始評估,並開始分享資訊。不久後,他們發現,如果先將骨水泥填入病人的骨骼,然後再置入金屬支架,確實可提高耐用度,大多數病人餘生不需再重做手術。他們發表這些資料,確實改變了該國的手術程序,大家都認為這十分明智。從此之後,他們每年發表相關資料,公佈排行榜:誰最棒、誰殿後?他們互相參訪學習,因此形成進步的循環。多年來,瑞典的髖關節醫生擁有世上最佳的手術成果,至少以參與評估的醫生而言,許多醫生並未參與。

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  • 我認為這個策略確實令人振奮。醫生齊聚一堂,對品質標準達成共識,開始評估、分享資訊,找出最佳醫生、向其借鏡、不斷改進。

    好,這並非唯一令人振奮的部分。這本身已令人振奮不已,但如果將成本納入考量,事實證明,注重品質的醫生治療成本也是最低的,雖然這並非最初的目標,因此我們再次以髖關節手術為例。幾年前進行了一項研究,將美國和瑞典比較,檢視有多少病人首次手術後七年間須再次動手術。美國的數量是瑞典的三倍;太多不必要的手術、太多不必要的痛苦,對所有七年間必須再次動手術的病人來說。好,你可以想像這個策略將替社會省下多少錢。

    在一項研究中,我們檢視OECD(經濟合作發展組織)的資料。OECD每隔一段時間會檢視健保品質,他們可從會員國獲取相關資料。以美國來說,許多疾病的醫療品質低於OECD平均值。好,如果美國健保體系能更加注重品質的衡量,將醫療品質提升至OECD平均水準,每年將替美國人省下5000億美元,這是該國健保預算的20%。

    好,你或許會說,這些數字太驚人了,整個策略十分合理,但可行嗎?這必須大幅改變健保制度。我認為這不僅可行,也必須進行改革,推手是健保體系的醫生和護士。

    擔任管理顧問期間,我每年大概會遇見上百位醫生和護士,和其他醫院職員或健保體系成員,他們有一項共同點:他們十分在意本身的醫療品質成效。醫生-如同在座大部分聽眾-十分好勝,他們一向是班上的佼佼者,我們一向是班上的佼佼者。如果有人能證明他們的醫療成效不如其他人,他們會竭盡所能地改進,但大多數醫生不知道這一點。但醫生還有另一項特質:同儕的認可會使他們更上一層樓。如果心臟科醫生打電話給另一家競爭醫院的同行,討論對方醫院的醫療成效為何好得多,他們會彼此分享,他們會分享如何改善的資訊。因此藉由衡量品質及資訊透明化,將形成進步的循環,如投影片所示。

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  • 好,你或許會說這是個好想法。但這不僅是想法,也將成為現實。我們正著手創立一個全球社群,大型全球社群,我們可在其中衡量及比較各種醫療成效。在兩家學術機構的合作下-哈佛商學院的Michael Porter和瑞典的卡羅琳學院-BCG成立了所謂的ICHOM。你或許認為我在打噴嚏(ICHOM的發音類似打噴嚏),但這並非打噴嚏,而是一個縮寫,代表「國際健康成效衡量聯盟」。我們聚集了頂尖醫生,和病人逐一討論各種疾病,定義何謂品質、應如何衡量,並制定全球標準。他們進行了-四個工作小組去年進行了以下討論:白內障、背痛、冠狀動脈疾病-也就是心臟相關疾病,和攝護腺癌。四個小組將於今年11月發表研究結果。這是我們首次以同一個標準進行比較,不僅侷限於單一國家,而是各國間的比較。明年我們計劃研究8種疾病,後年則是16種,未來三年,我們計劃涵蓋40%疾病,以相同標準比較,何者較佳?為何較佳?

    五個月前,我在北歐最大的教學醫院主持一場研討會,新任院長表示她的願景是:「對於這所大型機構的管理,我希望更加注重病人關心的品質和成效。」那天,我們在研討會中,和醫生、護士及其他工作人員討論兒童白血病。我們討論現今該如何衡量品質、我們能改進衡量方法嗎?我們討論該如何治療這些孩童、需進行重大改革的部分為何?我們討論這些病人的醫療支出、我們是否能進行更有效率的治療?全場充滿能量、充滿想法、充滿熱情。會議結束時,該部門的主任站起身來。他審視與會成員,開口說-我忘了提,他先舉起手來-他舉起手,握緊拳頭,然後對大家說:「謝謝、謝謝,今天我們終於對醫院的角色進行了正確的討論。」

    藉由衡量健保價值,不僅考量費用,也包括病人注重的成效,我們將使醫院職員及健保體系成員不再是問題所在,而是解決方案的重點。我相信關於健保價值的衡量將引發變革,我相信現代醫學之父,希臘的希波克拉提斯-他總是以病人為中心-將含笑九泉。

    謝謝。

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